第三腰椎横突综合征的研究进展

    第三腰椎横突综合征常见于青壮年,尤以体力劳动者常见[1];但随着现代科技的发展和生活节奏的加快,越来越多的人群也逐渐出现该病症表现,尤其以负重体力劳动者、计算机从业者、飞行员、办公族、售货员、售票员、教师、学生等需要久坐或久立执行办公与学习的人群居多。有专家指出,腰背痛是当今社会最普遍的健康问题之一[2]。Leboeuf C[3]研究发现腰背痛在西方国家影响的人口比例较大Neville V[4]调查发现海员腰部容易劳损。可见该病的目标人群范围正在扩大,对于早期腰背痛的不重视会导致该病的发生。因此对高危人群进行早期医学常识教育干预,能够减少和减轻第三腰椎横突综合征的发生和发展。
2　疾病病因
    第三腰椎横突综合征的主要病因是急性腰部损伤未及时处理或长期慢性劳损,国内学者[5]认为第三腰椎横突综合征是腰背筋膜或肌肉紧张,使同侧或对侧横突尖处的软组织撕裂而受损伤,并出现渗出、出血、水肿,引起横突周围软组织粘连、增厚等病理变化,使穿过其中的神经血管受到炎性刺激和机械性挤压而产生疼痛刺激症状。章瑛[6]等人认为第三腰椎横突综合征的发病过程与其同根神经反射现象存在着密切关系。LuD[7]等研究发现腰痛与腰部持续痉挛和兴奋延迟过度、重复高频率和高速度的腰部动作后产生的循环载荷有关。King K[8]等人通过对猫的脊椎研究发现腰椎长时间、高强度的循环屈曲会显著增加炎症的细胞因子表现,随着时间的推移和循环载荷细胞因子的进一步暴露,最终导致慢性炎症。Le P[9]的研究数据表明,腰部的急慢性炎症均和腰部循环劳损有关。Ca-vanaugh JM[10]认为腰椎接触到损伤和炎症过程中会释放某些化学物质导致腰痛。Roffey DM[11-12]对2776篇文献进行系统的审查研究,根据Bradford Hill的标准,结果表明职业的姿势和腰痛没有明显的关联。Ward SR[13]等已经开始研究腰部肌
肉的纤维机械性能,并试图建立正常和病理腰椎功能和生物力学模型。Gomez T[14]运用腰椎功能测试机,测试下腰痛患者腰部运动的范围、等长肌力、速度、耐力和一致性,分析数据发现体重、年龄和性别都现出较强的相关性。
    以上研究表明,国内外对第三腰椎横突综合征的病因研究已逐步深入并取得较大进展,但是多从单一的角度说明腰部劳损其的致病机理,如果能从社会、心理、压力、年龄、体重等方面多学科、多角度、多因素交叉的观察发病原因,就能够更深层次的解释其诱发因素和发病机理。
3　疾病诊断
    1993年学者郭曲练等[15]提出不能单纯以第三腰椎横突压痛作为简单的诊断标准,必须结合临床以及排除其他疾病以后方能明确诊断,1994年国家中医药管理局颁布了该病的诊断标准[16],但是随着疾病谱增多,容易出现误诊。2010年卢爱兰[17]报道了81例误诊的第三腰椎横突综合征,并分析了原因,其中误诊病种前3位的是阑尾炎、膝关节疾病、妇科疾病。Boren-stein DG[18]认为应该结合临床症状,排除慢性腰背疼痛有关的疾病包括骨关节炎和腰椎椎管狭窄以及其他科别的疾病:传染病、肿瘤、风湿病、内分泌、血管和妇科,有必要时通过普通X光片、CT扫描、磁共振成像排除和确诊。Roy SH[19]运用表面肌电图获取和处理持续疲劳的腰部肌肉等长收缩双边站点肌电信号,确定对其中肌电图中位频率参数的时间和肌肉收缩功能的改变。研究已产生和确定肌肉缺损失调和不平衡继发腰痛相关分类判别两种函数,区分无腰痛个人的准确率约为90%。由于医师的技能水平和专科业务发展的局限,临床上经常会出现误诊和误治,如何建立一个先进、准确的诊断标准是非常有必要的,只有在明确的诊断标准的指导下,才能进一步提高诊疗水平并为疗效评定等研究提供可靠资料和数据。
4　疾病治疗
4.1　中医治疗
    中医治疗第三腰椎横突综合征以手法、针灸、小针刀、外用膏药单用或者联合运用[20-32]为主并配合腰背肌功能锻炼。中医手法治疗基本上以点按、掌揉、法、弹拨法、捏法为主,取穴多以肾俞、大肠俞、气海俞、阿是穴、志室为主,并在条索状物处行上述治疗手法,其平均有效率在98.3%左右。中医特色疗法热止痛膏、六香祛风膏、止痛透骨膏等,疗效在94%左右。
4.2　西医治疗
    西医治疗主要以药物注射、物理治疗为主。既包括电针、冷冻、加热、按摩或超声波治疗,也包括接受保守治疗的同时进行卧床休息,结合药物如扑热息痛,非类固醇消炎药,肌肉松弛剂来缓解疼痛,以及对韧带肌肉进行药物注射配合功能锻炼,可以达到一定的疗效[33-41]。Schönle C和Machado LA均认为
早期心理干预和自我运动锻炼能够更好的治疗与预防腰痛[42-43]。Machado LA、Urrútia G、Yousefi-Nooraie R等人分别运用麦肯齐伸展疗法、neuroreflexotherapy疗法、低强度激光疗法治疗下腰痛,疗效确切[43-45]。
    以上可以看出,无论中医西医治疗均主张采用保守疗法,其中手法、针灸、物理治疗、超声波、激光、外用贴剂等方式为患者接受的程度较大,而药物副作用及其较高医疗费用和针刀、注射疗法等带来的身体冲击性是患者接受程度降低的原因,因此如何针对不同的人群选择相应治疗方式也是目前临床需要注意的关键问题。
5　疗效评价
    目前对第三腰椎横突综合征这类非特异性下腰痛的疗效评价主要有以下几种体系:①通过症状的改善来评价;②通过症状的客观评分来评价;③通过表面肌电数据来评价。但是目前还没有客观统一的评价标准,因此如何形成一个客观可靠的疗效评价体系,是现今研究的方向。
5.1　通过临床症状改善来评价
    通过临床症状的改善进行疗效评价是目前最为常用的评价标准,目前国家中医药管理局1994年颁布的关于该病的疗效评价标准分为四级[16]:
    治愈:腰痛消失,第三腰椎横突尖部无压痛,功能恢复正常,活动自如;
    显效:腰痛基本消失,第三腰椎横突尖部无明显压痛,功能基本恢复正常;
    有效:腰痛减轻,第三腰椎横突尖部轻度压痛,功能稍微受限,劳累后仍觉疼痛不适;
    无效:治疗后症状、体征与术前比较无变化,活动受。
    对于“治愈、显效、有效”的定义国内学者基本一致,但对于“无效”的定义则有一些其他的不同定义:李江湃[46]等在局部药物注射配合按摩治疗第三腰椎横突综合征的研究中,把“无效”定义为:腰痛等自觉症状无明显改变或加重。岳蓉[47]等在用针刀治疗第三腰椎横突综合征的研究中,对“无效”的定义加入了治疗次数的概念,将“无效”定义为:治疗3次以后仍无改善。还有部分研究者采用了三级疗效评价。张静[48]等将四级评价的显效与有效合并为“有效”,并将治愈等同于“显效”,“无效”则未变。
    通过以上资料发现,用临床症状改善来评价该病的疗效,简单可行,大部分研究中均采用此法。但由于患者的症状无法量化,因此是否结合评分来进行评价,有待于下一阶段的循证研究。
5.2　通过患者症状的客观评分来评价
    目前的症状评分系统主要有JOA(Japanese OrthopedicAssociation)腰痛疾患评分[49]、改良中文版Oswestry腰痛评价表、改良中文版Roland-Morris(ROM)评分法以及视觉模拟评分法[50]VAS(VisualAnalogue Scale/Score),这些评分系统能够量化患者的腰痛状态,可以进行较为客观的疗效评价。
    JOA评分满分为29分。治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%控制:改善率≥75%;显效:改善率≥50且<75%;有效:改善率≥25且<50%;无效:改善率<25%。
    改良中文版Oswestry腰痛评价表:由观察对象自评,总分0～50分,总分值越高,表示因腰痛造成的失能越重。
    改良中文版Roland-Morris腰痛失能问卷:总分0～24分,总分值越高,提示被评价对象填表当日因腰痛造成失能越重。
    VAS法比较灵敏,有可比性。具体做法是:在纸上面划一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号,表示疼痛的程度。何高、高明暄[51,52]等先后研究发现中文版RMQ具有很好的信度、效度及较高的敏感度,是一种可靠的腰痛失能评价方法。黄泽良、刘保新[53-54]等在随机对照研究中采用了疼痛视觉模拟评分(VAS)来客观评价疗效。郭险峰[55]等在研究216例慢性非特异性腰痛患者的康复疗效观察中使用数字类比疼痛
评分(VAS)法以及改良Oswestry腰痛调查表。Nilsson-Wik-mar L[56]的研究也运用了VAS法评价腰部疼痛强度,并应用伤残等级指数(DRI),其中包括12项日常活动评价腰部活动状态。
    上述几种评分量表具有直接性、客观性和可量化性的优点。但是医生与患者对评分量表中的每项评分的理解程度是影响评分量表准确性的关键因素。因此医生能否准确简练表达评分量表所示意义和患者是否充分理解评分量表的意义,是确保评分量表的质量前提。
5.3　通过表面肌电数据指标来评价
    随着科技的发展,人们对非特异性下腰痛有了更深刻的认识,大部分学者认为非特异性下腰痛是由腰部肌肉紧张、痉挛引起。国内外学者运用力学仪器对肌肉的表面肌电信号、肌张力以及痛阈值进行了相关研究:
    Nadler SF、Neblett R等人分别在2000年、2003年对其进行研究,研究[57-58]结果表明,非特异性慢性腰背痛患者存在本体感受器的能力下降和运动反应时间的延长,如肌肉协调模式的改变,且这种改变随着病情的改变而变化,这种征象成为慢性腰背痛的基本特征之一。罗贤娥[59]等最终认为非特异性下
腰痛患者双侧多裂肌收缩失平衡是其中变化之一。杨继强[60]等认为下腰痛患者出现疼痛时,其腰部两侧的肌肉活动重新分布;同时表面肌电可能成为一种无创伤地检测肌肉失衡的有效工具。卫杰[61]等认为表面肌电指标屈曲伸直比诊断非特异性慢性腰背痛敏感度、特异度和准确度高,可靠性强,可作为慢性腰背痛诊断的客观指标。De Luca CJ[62]检测肌电信号,肌肉疲劳发现疲劳模式可以用来区分疼痛,有高达84%的准确度。D'amico M[63]建立了生物力学参数的三维骨架模型,让患者进行前后屈伸、左右侧弯进行相关肌肉肌电活动记录,研究其相关性。O'Sullivan P[64]等对慢性腰背痛患者和正常人疲劳状态下
的平均肌电值进行研究,发现端坐时慢性腰背痛患者组腹横肌、髂肋肌腰段部分的肌电活动波幅差异显著。Neblett[65]等人研究54名慢性腰背痛患者组和12名正常人之间的差异,发现只有30%患者有屈曲松弛现象,而正常人均有屈曲松弛现象,两者间FRR值差异显著。越来越多的研究表明,第三腰椎横突综合征与腰部的肌肉紧张程度和疲劳程度有关。如何合理的利用现代医学科技手段提高对第三腰椎横突综合征的认识是该领域的研究大方向,其中第三腰椎横突综合征与生物力学的结合研究的将是是今后该领域研究的热点。没有细化统一的疗效评价标准和医疗费用评估体系,将无法对临床及科研与医疗成本进行有效地判定。因此建立符合国情的疗效评价标准和医疗费用评估系统不仅是临床与科研的需要,也是社会卫生经济学的需要。
6　展望
    第三腰椎横突综合征是常见骨伤科疾病,对其进行深入细致的研究有着非常重要的临床意义,因此需要广大科研工作者加大研究的广度和深度。虽然国内外治疗该病的方式有多种,但是目前尚缺乏整体规范、综合有效的诊疗评价体系,这不利于该病的管理和进一步的研究。如何在循证医学的有效证据支持下同时结合第三腰椎横突综合征的特点,合理的利用现代医学科技手段,逐步深入研究将是今后研究的重点。充分利用即时数据如:肌张力、表面肌电信号、痛阈值等,直接客观的评价腰部肌肉痉挛、紧张、疼痛以及活动功能,可为建立客观、直接的疗效评价体系奠定基础,这不仅是将来临床和科研工作的需要,也是国内外技术交流的平台和通道建立的需要。为了降低医疗成本和减少医疗程序,有必要建立一个让患者接受的,结合既定咨询建议、预防和治疗方案以及成本效益分析的综合系统,这将便于腰痛管理以及进一步入研究。因此如何在规范的流程指导下对第三腰椎横突综合征进行从明确诊断到规范治疗、锻炼指导以及疗效评价,这将是中医治疗第三腰椎横突综合征的发展方向。
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