正骨心法要旨_学术成就探讨

    《正骨心法要旨》, 系清代吴谦(字六吉, 安微敦县人, 官至太医院院判五品傣)编修的大型综合性医学丛书(医宗金鉴》其中之一部。(医宗金鉴)全书9 0 卷, 刊行于清乾隆七年(公元17 4 2 年), 曾作为清廷太医院习医教学读本, 因而立论中肯, 内容较为系统全面, 其对近代乃至现代中医各门学科发展有一定影响, 本文仅就骨伤科方而学术成就作探讨研究。
1 总结归纳理伤手法八法
    中医骨伤科素有优良传统, 其以精确的理伤手法及独特的固定方法著称于世。自唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》刊行以来, 各种理伤手法或散记载于医籍中或在民间流传, 一直未有进行系统的归纳总结,使之上升为指导骨科临床的理论学说。及至清代, 吴谦主持清廷太医院判兼任总修宫, 下令征集全国新旧医书国藏秘籍及传世医学经验上送太医院, 为撰写提供丰富资料, 《医宗金鉴·正骨心法要旨>就是在这一背景下完成的。
    《正骨心法要旨》开篇手法总论二“ 夫手法者, 谓以两手安置所伤之筋骨, 使仍复于旧也” 〔’)。指出理伤手法主要适用于“ 所伤之筋骨” 。伤筋, 即软组织损伤; 伤骨, 即各类型的骨折。通过手法对所伤之筋骨作正确诊断及治疗, 使之仍复于旧好, 这是中医正骨的首要任务, 故手法总论日: “ 是则手法者, 诚正骨之首务哉”。
    《正骨心法要旨)继而对理伤八法进行释义。这八法是: 摸、接、端、提、按、摩、推、拿。摸者, 用手细细摸其所伤之处, 主要通过细心触摸诊断筋骨损伤疾病。接者, 谓使已断之骨合拢续接一处。端者, 盖骨离其位必以手法端正之。提者, 谓下陷之骨提出如旧也。接、端、提三法主要用于治骨。按法摩法, 盖为皮肤筋肉损伤而骨未断者设也。推法拿法, 或有骨节间微有错落不合缝、或有筋急纵伤转摇不便利运动不自如者, 惟宜此法以通经络气血也。可见推拿按摩四法主要用于治筋。
    上述八法对近代现代中医骨伤科学发展产生重大影响。广东近代著名骨伤医家何竹林(18 83 一29 7 2 年) 说: “ 不懂理伤手法和夹缚固定就不是骨伤科医生” 川。何竹林在长期骨科临床实践中又总结理伤手法为触摸、牵引、端提、揉捏、旋转、屈伸、按摩、推拿八法, 并以此治疗骨折患者取得良好效果, 论著(中医对外科骨折之疗效研究) 19 5 8 年获广东省卫生厅奖励。全国中医院校<中医伤科学)二版、四版、五版教材有关“ 理伤手法” 章节的编写, 也都引用(正骨心法要旨) 内容并有所发挥, 如五版教材说: “ 摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法,后世习惯上称它为‘ 正骨八法’ 。解放后经
过整理, 已成为一套比较完整、具体的手法, 如手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、端提挤按、夹挤分骨、摇摆触碰、折顶回旋、按摩推拿等”。上述手摸心会等八法, 也可以说是现代学者对古人学术成就创造性发展。
2 创制改进多种固定器具
    中医正骨要旨一是手法理伤, 二是借以器具夹缚固定。因人体各部损伤位置不同, 单纯手法恐未尽得其宜, 以致有治如未治之苦。故《正骨心法要旨》特设“ 器具总论” 一篇, 其日: “ 爱因身体上下, 正侧之象,制器以正之, 用辅手法之所不逮, 以冀分者复合, 歌者复正, 高者就其平, 陷者升其位,则危证可转于安, 重伤可就于轻”。
    根据骨科临床需要, 创制改进各种固定器具, 这是《正骨心法要旨) 又一特色, 书中器具共计有10 种。
    裹帘。以白布为之, 用以绑缠患处, 类似今日之绷带。
    振挺。即木棒, 长尺半, 圆如钱大。微微振击疲聚肿痛之处, 用以治疗外伤性血肿。
    披肩。用熟牛皮一块, 两头各开二孔,以棉绳穿之, 因其柔韧可紧缚双肩背部以治其伤。
    攀索、叠砖。此两器专以整复胸腰椎骨折脱位, 类似今日之牵引器。
    通木。用杉木制作, 左右两边钻孔穴以宽带穿入, 用于脊椎中段损伤固定。
    腰柱。用杉木四根, 侧面钻孔, 以绳联贯之, 用于腰椎下段, 骸骼关节损伤固定。
    竹帘、杉篱。竹帘即夏月凉帘, 杉篱以杉木为之。两者皆复逼器也, 用于四肢长骨干骨折固定。
    抱膝。即抱膝圈, 用于膝关节损伤及殡骨骨折固定。
    上述器具, 均绘图于书中, 图文并茂详加注释。其研制及记载, 均不晚于16 世纪, 它不仅在世界医学史上均处于领先地位, 而且对近现代中医骨科器具的研制也有启迪作用。广东近代著名骨伤科医家荣(1 9 2 1 一1 9 8 0 年) 等, 有鉴于骨科固定器具多以杉木制作, 以《杉树皮夹板的力学性能与临床应用) 为课题进行研究, 从1 9 6 4年至1 9 7 5 年对1 0 0 0 例四肢骨折患者应用杉树皮夹板固定, 优良率达9 2.8 % , 临床及实验研究的结果证实了杉树皮夹板是一种治疗骨折行之有效的外固定材料, 该项
研究获1 9 7 9 年广东省医药卫生科学大会奖。至八十年代, 广州中医学院骨伤科教研室, 模拟中医正骨手法进行机械制造研究, 先后制作了“ 液压骨折整复器” 、“ Cl} 一前臂正骨机”等骨科器具, 获19 8 9年国家中医药管理局科技进步二等奖。这都是近现代骨伤科专家学者对古代骨科器具创造性的发展。
3 注释骨科病证临床位置
    《正骨心法要旨) 非常重视骨科临床解剖位置, 绘制“ 人身正面全图” 、“ 骨度正面全图”等图象共计15 幅。图象对自先秦两汉以来的骨度尺寸及名称作了考证, 注释,并根据骨科临床特点, 按人体解剖部位命名诊断了各种骨伤病证。
    头面部。考证注释了颠顶骨(顶骨)、因骨、山角骨(颖骨)、凌云骨(额骨)、睛明骨(眶骨)、两颧骨、鼻梁骨、中血堂(鼻腔中隔内犁骨等软骨)、唇口、耳玉堂(上领、胯
骨)、地阁骨(下领骨)、齿、扶桑骨(额骨等)、耳、玉梁骨(耳门前方)、两钓骨(颖骨颧突)、颊车骨(牙床、下领骨)、后山骨(枕骨)、寿台骨(颗骨乳突)、旋台骨(颈椎)等共计20 个部位骨损病证, 并附治法方药。
    胸背部。考证注释了锁子骨(锁骨)、胸骨(胸肋骨统名)、岐骨(肋软骨)、蔽心骨(胸骨剑突)、兔骨(1 1 、12 肋)、阴囊、背骨(月匈椎)、腰骨(腰椎)、尾低骨(骸椎)等9 个部位骨损病证, 并附治法方药。
    四肢部。考证注释了骸骨(肩脚骨)、糯骨(脆骨)、肘骨(尺骨鹰咀)、臂骨(挠、尺骨)、腕骨、五指骨、竹节骨(中节指骨)、胯骨(髓骨)、环跳、大健骨(股骨)、膝盖骨(殡骨)、腑骨(胫、胖骨)、跺骨、跄骨、足五指骨、跟骨等16 个部位骨损病证, 并附治法方药。
    《正骨心法要旨) 对上述头面部、胸背部、四肢部三个部位共计45 个古代骨科临床解剖位置作了较为详细注释。例如臂骨(灵枢·骨度篇) 只是简单地记载: “ 肘至腕” 。而《正骨心法要旨) 则详加注释: “ 自肘至腕有正辅二根, 其在下而形体长大, 连肘尖者为臂骨; 其在上而形体短细者为辅骨, 俗名缠骨” 。可见古代之臂骨, 有正辅二根, 亦即今日之挠、尺骨。其骨折治法为: “ 以手法接对端正, 贴万灵膏, 竹帘裹之, 加以布条扎紧” 。
    《正骨心法要旨》的人体骨象图, 对近代现代骨伤科教学挂图起到承前启后作用。广东近代著名骨伤医家管季耀(1 8 8 0一? ), 民国1 8 年(1 9 2 9 年)代表广东赴上海出席全国中医学校教材编写会议, 主编(伤科学讲义) 六册, 其“ 骨格总解” 一节, 即参考正骨心法要旨内容, 绘画人体骨骼图七幅,血脉图2 幅川。及至现代, 全国五版(中医伤科学) 教材, 更附有“ 全身主要骨骼古今名称对照表
” , 准确地记述了古今人体骨骼名称之变更, 体现了它们之间互相继承发展的关系。
4 重视损伤内证诊断治疗
    骨科损伤容易引起各种并发症, 尤其是机体内在出血, 故(正骨心法要旨》有“ 伤损内证” 专篇。其日: “ 今之正骨科, 即古跌打损伤之证也。专从血论, 须先辨或有癖血停积, 或为亡血过多, 然后施以内治之法, 庶不有误也” 〔g 〕。古人把跌打所致机体内脏腑气血功能紊乱者, 称之为“ 伤损内证” , 它也是骨伤科诊治的重要内容。
    《正骨心法要旨)列伤损内证21 个: 伤损出血、疲血泛注、癖血作痛、血虚作痛、呕吐黑血、发热、肌肉作痛、骨伤作痛、胸腹痛闷、胸肋胀痛、腹痛、少腹引阴茎作痛、腰痛、眩晕、烦燥、喘咳、昏馈、作呕、作渴、秘结、挟表等。上述证候基本包括骨伤临床常见的各种并发症, 例如癖血泛注, 经离之血积蓄体内, 宜从肝血论治。又如伤损昏馈, 认为乃伤之至重, 以致昏馈不知人事,宜急灌独参汤。
    上海近代著名骨伤医家石筱山(1 9 0 4一1 9 6 4 ), 对伤损内证诊治遵循心法要旨主张, 他认为: “ 以血为先, 以气为主。新伤癖阻者论治宜破癖活血为先, 是为癖血不去,气无所行, 《正骨心法要旨)所谓伤损一证,专从血论, 亦此义也’。
    有关伤损内证的诊治, 至今仍然是临床研究的课题, 例如胸腰椎骨折后引起的胸腹胀痛, 大便秘结, 小便雇闭等。广东省中医院从19 8 1 至1 9 8 5 年, 对2 93 例胸腰椎压缩性骨折的诊治及护理方法进行研究, 采用外治法与内服药相结合, 解决了患者因“ 腑气不通”而出现的腹胀、腹痛、大便不通、小便不畅临床症状, 创新了“ 占用床更换床单法” , 该项研究获19 8 8 年广东省卫生厅科技进步三等奖 , 这也是运用“ 伤损内证” 理论进行骨伤科临床研究成功典范。
    《正骨心法要旨》是一部很有价值的中医骨伤医籍, 它系统地总结了清代以前中医骨伤科学术成就, 并对近代现代骨伤科学发展产生影响, 体现中医正骨从古到今一脉相承的联系。限于笔者学识水平, 对其探讨研究有未尽之处, 敬请批评指正。
    从(黄帝内经) 的时辰名称, 至汉初的十二地支记时, 中国的记时方法为真太阳时记时系统。但二十四小时制的传入与十二地支的硬性对应, 使原来地支记时的原意演变为平太阳时系统。因此, 它失去了原有古代记时科学的时辰含义。
3 真太阳时的概念及换算原则
    真太阳时, 是近代天文学中一种记时方法, 它是以太阳在夭空中的实际位置所定出的时间概念。也是中国古代记时方法(昼测日影, 夜考中星)的含义。真太阳时,是古代阴阳哲学所派生的学科(易学、堪舆学、子午术、奇门遁甲术等), 也包括中医学的时辰意义。由于太阳的周日视运动是地球自转和公转的总和, 太阳周年视运动不均匀性和地球公转轨道与地球赤道有一交角(黄赤交角)。因此, 真太阳时是不均匀性的。正如(内经)所说的“ 春秋夏冬, 日有长短” , 但因其合乎天道, 反映天人相应之观点, 所以它一直是中国古代阴阳学派的时辰内涵。诚然, 人类要制作一个模拟真太阳时的时钟是不可能的。因此, 十九世纪, 美国天文学家纽康提出了“ 平太阳时”的概念, 它假设太阳在天赤道上周年视运动是均匀的, 其速度与真太阳平均速度相一致, 人类才能以机械、电子的记时方法计时。但真太阳时与平太阳时之间存在着时差, 这种时差只与观察者的观察日期有关,与观察地点无关。一般来说, 粗略的时差,可以通过查时差表 , 但精确度要求高的时差, 只能通过(天文年表) (紫金山天文台编印)查到。
    真太阳时= 当地平太阳时+ 时差= 北京时间+ 4 ~ x (1 2 0’ 一当地经度) + 时差
    这里的当地经度为时间医学应用地区的经度如北京1 1 6 . 3 ‘ 、拉萨9 1 ’ 、广州n 3.30。不难看出, 真太阳时受一年365夭日期的因素和地域经度的影响。这种时辰的观念, 正是(内经) 所说的“ 一日分四季” 和“ 地势使然” 的含义。
    通过复习《黄帝内经) 的记时概念和方法, 结合中国古代记时史的发展及近代记时的变迁, 可以看出: 中医的时辰含义是能反映太阳位置的真太阳时。而近代以北京时(东经1 20’ 平太阳时), 抑或以当地时,对应套入十二地支中, 作为中医时间医学的时辰应用, 是不能准确反映人体气血流注情况的, 也有悖于中医“ 天人相应论” 的整体思想。

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